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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 07:15 笹子駅 - 07:30 登山口 - 08:01 送電鉄塔 08:11 - 09:00 庭洞山 09:10 - 09:19 林道黒野田線 - 10:45 角研山 10:55 - 11:16 ２２２号鉄塔 - 12:23 本社ヶ丸 12:43 - 13:26 ２２２号鉄塔 - 13:48 角研山 - 14:07 宝越え 14:17 - 14:42 林道黒野田線 - 15:29 林道終点 15:39 - 16:10 笹子駅 | | 食事 | 行動食（パン） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, サングラス, ストック |
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