| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 5:00蓮華温泉 | 行動予定
（自由記述） | 5:00蓮華温泉-6:30天狗の庭8:00白馬大池-9:30小蓮華山-10:30三国境11:00白馬岳13:00小蓮華山-15:20天狗の庭-17:00蓮華温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は乗鞍岳より蓮華温泉へ引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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