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| 山行目的 | 岩遊び♪ | | 集合場所・時間 | 第二リフト乗り場まで車で | 行動予定
（自由記述） | 09:30 第二リフト乗り場
大黒天ルート
山頂
胎内めぐり
14:00 第二リフト乗り場 | | 緊急時の対応・ルート | 通常ルートに変更など臨機応変に対応 | | 注意箇所・注意点 | とにかく慎重に |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スリング, カラビナ, ヘルメット, 360°カメラ, ココヘリ他 |
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