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| 集合場所・時間 | 07:00 中山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 中山登山口 - 08:48 中山 09:08 - 09:17 鞍部 - 11:45 クズバ山 12:05 - 13:53 鞍部 - 14:25 805m地点 - 14:41 馬場島荘 - 14:50 中山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 食料, 地図, コンパス, 保険証, 飲料水（１．５Ｌ), スポーツドリンク（０．５Ｌ), ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, 医薬品, タオル, 携帯電話, 雨具, 時計, 非常食, 熊鈴, ヘッドランプ, ロールペーパー, ザック, タイツ, Ｔシャツ替え, 長袖ジャケット, 車, ズボン, グローブ, ハット, 靴, サングラス, カメラ, コンロ, コッヘル, ナイフ |
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