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| 集合場所・時間 | 03:30 エトピリカ出発
連絡先：090-8933-6224, 0136-22-1914 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 真狩登山口 - 04:30 南コブ分岐 04:40 - 06:40 六合目 07:10 - 08:20 九合目 08:40 - 09:10 1802m地点 09:20 - 09:50 山頂 10:20 - 10:45 1802m地点 - 11:05 九合目 11:15 - 11:55 六合目 12:05 - 13:25 南コブ分岐 13:45 - 14:05 真狩登山口
(歩行7:45, 休憩2:20) | | 緊急時の対応・ルート | 羊蹄山避難小屋
連絡先：羊蹄山管理保全連絡協議会（0136-23-3388） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 軽アイゼン, スパッツ (ストック, スパッツはオプション） | | 共同装備品 | コンロ, コッヘル, 鈴 |
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