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| 山行目的 | 百名山狩り | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大弛峠 - 08:30 朝日峠 - 09:00 朝日岳 09:10 - 10:40 金峰山 11:40 - 12:40 朝日岳 12:50 - 13:20 朝日峠 - 13:50 大弛峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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