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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 1日目
7：00 笹ヶ峰登山口
10：30 高谷池ヒュッテ
休憩・テント設営・昼食
12：00 高谷池出発
14：00 火打山山頂
16：00 高谷池テント場
2日目
6：00 高谷池出発
7：00 黒沢池ヒュッテ
10：00 妙高山山頂
休憩
11：00 妙高山山頂出発
17：00 笹ヶ峰登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ＧＰＳ, ガイド地図, 笛, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 時計, ランタン, 非常食, テント, テントマット, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, ラジオ, 車 |
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