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| 集合場所・時間 | 登山口駐車場 マップコード：583 192 423*7 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:39 - 08:51 水神コース登山口 08:53 - 09:15 水神平 - 09:27 水神 09:28 - 09:44 うぐいす坂 09:45 - 09:56 三叉路 - 10:16 北泉ヶ岳 10:28 - 10:45 三叉路 10:48 - 11:14 泉ヶ岳 - 12:10 兎平 - 12:31 ゴール地点
| | その他 | 泉ケ岳水神温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN） | | 共同装備品 | エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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