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| 山行目的 | お花畑と野鳥 | 行動予定
（自由記述） | 7/28 別当出合〜ゴマ平避難小屋
7/29 ゴマ平避難小屋〜中宮温泉 | | 食事 | 7/28
朝 パン
昼 パン
夕 カレー
7/29
朝 ココア粥
昼 棒ラーメン
夕 旅館にて | | その他 | 7/28 晴時々曇 33/25 20%
7/29 晴時々曇 34/25 20%
7/30 晴時々曇 33/25 20%
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ロールマット, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ポリタンク |
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