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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 依遅ヶ尾山登山口 08:30 → 09:56 依遅ヶ尾山10:16 → 11:05 依遅ヶ尾山登山口 (下山) | | 食事 | 行動食 水 軽装備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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