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| 山行目的 | 登山道整備 | 行動予定
（自由記述） | 戸谷峰金山町登山口 08:00 → 11:33戸谷峰 → 13:52戸谷峰金山町登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 膝の様子次第で途中下山予定 | | 食事 | 食料１食分プラス行動食水1L人数分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カッパ, サバイバルシート, 応急処置袋, コンパス, 登山地図, 食料1食分, 行動食, 非常食, 水1Ｌ, 水筒 |
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