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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6時自宅を出発、途中コンビニで行動食（おにぎり）を購入。
下山後、ラーメン屋（香珍）で昼食、夕食用に登利平の「とりめし」を購入。
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 大洞 - 08:05 覚満淵入口 - 08:25 鳥居峠 08:35 - 09:44 駒ケ岳 10:04 - 11:03 黒檜山 - 11:06 展望地 12:06 - 12:10 黒檜山 - 12:56 駒ケ岳 13:06 - 13:48 大洞 | | 食事 | 昼食は下山後に食べるので行動食（おにぎり）を持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 携帯, タオル | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット |
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