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| 山行目的 | 百名山潰し | | 集合場所・時間 | 市川寮4：00→松戸のローソン4：15 | 行動予定
（自由記述） | 8：00かぐらスキー場-8：20和田小屋-9：30下ノ芝-10：40小松原コース分岐-11：00神楽ヶ峰-11：20雷清水-12：00山頂＝12：30出発-13：00雷清水-13：20神楽ヶ峰-13：40小松原コース分岐-14：40下ノ芝-15：00和田小屋-15：15神楽スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | クマがいます。鈴を！！ | | 食事 | カップラーメン食べますか。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, カメラ, 車 |
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