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| 集合場所・時間 | 帰りのバスは15時22分（最終）その前は11時22分
| 行動予定
（自由記述） | 08:50 道坂隧道入口 - 09:15 道坂峠 - 10:22 岩下ノ丸 - 11:26 井平分岐 - 12:32 御正体山 - 12:57 竜宮跡 - 14:33 中河原橋 - 14:59 御正体入口（CT0.9） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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