| 山行目的 | 高い山に登る | | 集合場所・時間 | 前日夜、道の駅大桑にて車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 5：00伊那川ダム駐車場-6：10福栃平-8：00７合目-9：30越百小屋-11：00越百山山頂11：30-12：30越百小屋-13：30７合目-15：00福栃平-16：00伊那川ダム駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 適時、下山することで対応 | | 注意箇所・注意点 | 熊の目撃情報多いので、MP3プレーヤー、鈴などで対応。
天候的にも積乱雲が発生しやすいようなので注意する。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック（カバー含む）, 登山靴, レインウエア, 帽子, 水, 行動食, 手ぬぐい, ヘッドライト, サバイバルシート, ナイフ, スパッツ, 手袋 | | 共同装備品 | ツェルト（ポールセット含む）, アルコールストーブ, コッヘル, コンパス, 地図, 救急用品, カメラ, 携帯トイレ, 細引き, 高度計 |
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