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| 集合場所・時間 | 06:30 三合目 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 三合目 - 07:05 四合目 - 09:10 2021m地点 09:20 - 09:45 苗場山神社 - 10:10 苗場山 10:30 - 10:50 苗場山神社 - 11:10 2021m地点 11:40 - 13:15 四合目 13:25 - 13:50 三合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 携帯トイレ, 熊鈴 | | 共同装備品 | 非常食, コンパス, ファーストエイドキット, ロールペーパー, ツェルト, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター |
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