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| 山行目的 | 第1回奥武蔵ロングトレイルレース後半試走 | | 集合場所・時間 | 正丸駅から三田久保峠に入山。以後は奥武蔵ロングトレイルのルートをトレース | 行動予定
（自由記述） | 18時までに飯能市民会館にゴール | | 緊急時の対応・ルート | 吾野駅、武蔵横手駅に下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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