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| 集合場所・時間 | 前日駐車場前テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 白毛門登山口駐車場 - 07:49 白毛門 - 08:51 笠ケ岳 - 08:54 笠ヶ岳避難小屋 - 10:04 朝日岳 - 10:08 宝川分岐 - 10:21 ジャンクションピーク - 11:49 清水峠 - 11:51 旧国道分岐 - 12:55 大源太山分岐 - 12:59 七ツ小屋山 - 13:48 蓬峠（1泊）
05:00 蓬峠 - 06:02 武能岳 - 07:58 茂倉岳 - 08:20 一ノ倉岳 - 09:14 オキノ耳 - 09:27 トマノ耳 - 09:59 天狗の溜り場 - 10:27 熊穴沢避難小屋 - 10:54 田尻尾根分岐 - 11:58 白鷲滝 - 12:18 田尻尾根入口 - 12:24 谷川岳インフォメーションセンター - 12:31 新道分岐 - 12:45 土合 | | 緊急時の対応・ルート | 蓬峠から土樽 | | 食事 | 蓬ヒュッテ泊：夕食、朝食、昼弁当付き:9000円 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, シェラフ |
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