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| 山行目的 | しらびそ小屋 | 行動予定
（自由記述） | 12:30 みどり池入口 - 14:30 2047m地点（泊）
07:30 2047m地点 - 09:20 中山峠 09:50 - 11:10 東天狗 11:30 - 11:50 西天狗 12:10 - 12:30 東天狗 - 13:20 中山峠 13:40 - 15:00 2047m地点（泊）
08:00 2047m地点 - 09:10 本沢温泉 10:10 - 11:10 2047m地点 11:30 - 13:00 みどり池入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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