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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:30 新座駅北口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 三段の滝・碧岩登山口 - 09:30 三段の滝下 - 10:00 碧岩入口 - 10:15 二又 - 10:50 大岩分岐 - 11:30 大岩 - 12:00 大岩分岐 - 12:10 碧岩分岐 - 12:30 碧岩 - 12:50 碧岩分岐 - 13:10 二又 - 13:20 碧岩入口 - 13:45 三段の滝下 - 14:10 三段の滝・碧岩登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子(ヘルメット), 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, チェーンスパイク, レインスパッツ | | 共同装備品 | ツェルト, 補助ロープ |
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