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| 集合場所・時間 | 12/29(木)昼過ぎに千里中央駅で中村さんと合流 | 行動予定
（自由記述） | 【12/30】
07:00 新穂高温泉駐車場-08:00 穂高平避難小屋14:00 幕営地（西尾根2343mピーク直後のコル，第一岩峰直前2400m地点などで幕営可能）
【12/31】
07:00 幕営地 - 第一岩峰- 第二岩峰-10:30西穂高岳-チャンピョンピーク-ピラミッドピーク-西穂独標-13:00 西穂山荘-ロープウェイ-15:00 新穂高温泉駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良および体調不良の場合ピストン撤退 | | 食事 | 行動食、予備食 ３日分 | | 計画書の提出先・場所 | 各自所属の山岳会，北アルプス岐阜県側にオンライン提出（中川） | | その他 | ロープウェイ最終時間16:15 片道1,600円
新穂高温泉駐車場500円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 帽子, 靴, ザック, アイゼン, ダブルアックス, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, ポール, テントマット, シェラフ, ヘルメット, ハーネス, アルパインヌンチャク, ワカン | | 共同装備品 | テント(IBS石井アライ水色), 50mロープ |
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