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| 山行目的 | 雪山登山デビューとテレマークスキー | 行動予定
（自由記述） | 16:00 山頂駅 - 16:18 雨池峠（泊）
06:00 雨池峠 - 06:36 縞枯山 - 07:03 雨池峠 08:03 - 08:21 山頂駅 - 09:42 ピラタスロープウェイ 12:42 - 14:30 山頂駅 - 15:24 北横岳ヒュッテ - 15:33 北横岳 - 15:42 北横岳ヒュッテ - 16:27 山頂駅 - 16:45 雨池峠（泊）
08:30 雨池峠 - 08:48 山頂駅 - 10:09 ピラタスロープウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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