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| 山行目的 | 年末登山 | | 集合場所・時間 | ６時半佐々木邸 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 09:00 庵座の大滝 09:10 - 10:50 釈迦ヶ岳 11:20 - 12:50 ハト峰峠 13:00 - 13:40 522m地点 13:50 - 14:05 駐車場 | | 食事 | 食事２食分行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | ツェルト |
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