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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ） 06:30 → 07:01 新道連絡道分岐 → 07:17 旧道分岐 → 09:46 前天塩岳 → 10:58 天塩岳11:28 → 11:59 天塩岳避難小屋 → 13:08 新道分岐 → 13:43 新道連絡道分岐 → 14:11 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ） (下山) | | 食事 | 水3.0リットル
行動食４回分
食事１回分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, レイン手袋, 手袋, ネックウォーマー, ダウン, ヘッドライト, トレッキングポール, チェーンスパイク |
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