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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 自宅を３時出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 空木岳登山口入口 - 06:04 駒ヶ根高原スキー場駐車場 - 07:14 林道終点 - 07:49 タカウチ場 - 09:12 マセナギ 09:22 - 10:32 ヨナ沢ノ頭 10:42 - 11:38 駒石 - 12:03 空木駒峰ヒュッテ - 12:14 空木岳 12:24 - 12:29 空木駒峰ヒュッテ - 12:45 駒石 - 13:19 ヨナ沢ノ頭 - 14:05 マセナギ 14:15 - 15:04 タカウチ場 - 15:29 林道終点 - 16:07 駒ヶ根高原スキー場駐車場 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 | | その他 | こぶしの湯を立ち寄り予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | レインウェア, グローブ, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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