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| 山行目的 | 羅臼山頂から知床や国後を望みたい！ | | 集合場所・時間 | 朝５時木下小屋スタート、遅くとも１５時には戻り | 行動予定
（自由記述） | 木下小屋0500-1000羅臼岳山頂1100-1500木下小屋 | | 注意箇所・注意点 | 即下山。熊に注意。 | | 食事 | ランチと非常食を持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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Head Lamp |
1 |
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予備電池(単３x2,単4x2,デジカメ用) |
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ツエルト |
1 |
１人用FineTrack |
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ストック |
1 |
セット２本 |
コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証Copy |
1 |
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腕時計 |
1 |
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ポケットティッシュ |
1 |
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Spork |
1 |
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箸 |
1 |
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タオル（小） |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨カッパ・雨ズボン |
1 |
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ストック |
2 |
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水筒 |
1 |
1L |
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Sports Drink(Amino Vital) |
4 |
500cc x 4 (+1L粉） |
非常食 |
1 |
チョコ、クッキー、飴など |
食料 |
1 |
棒ラーメン２食、菓子パンｘ３ |
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ライター |
1 |
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防水マッチ |
1 |
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Rope(6mm x 3m) |
1 |
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細びき（3mm x 3m) |
1 |
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熊撃退スプレー |
1 |
木下小屋レンタル予定 |
小型Knife |
1 |
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手袋（Glove） |
1 |
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帽子 |
1 |
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熊鈴 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
地図(1/25,000) |
4 |
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ファーストエイドキット |
1 |
BandAid, Tape,正露丸,消毒液、風邪薬、痛み止め他 |
アルコールストーブ |
1 |
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コッフェル1.3L（フタ付き） |
1 |
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アルコール120cc |
1 |
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GPS(Garmin eTrex) |
1 |
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デジカメ |
1 |
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