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| 集合場所・時間 | 08:00 ふれあいの里 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ふれあいの里 - 09:45 氷ノ山越 09:55 - 11:12 仙谷分岐 - 11:47 氷ノ山（須賀ノ山） 12:47 - 13:15 仙谷分岐 - 14:11 氷ノ山越 - 15:21 ふれあいの里 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口到着時に吹雪いてたら中止。登山中吹雪で視界不良になりそうなら引き返します。 | | その他 | 充分時間に余裕があれば三ノ丸から下ってくる予定（積雪量による） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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