| 山行目的 | 眺望・地ならし | | 集合場所・時間 | ６：４２大泉学園駅→７：２２飯能駅／７：４０飯能駅北口→８：１９名栗川橋 | 行動予定
（自由記述） | ８：２０名栗川橋
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１２：００棒ノ嶺山頂
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１５：００さわらびの湯 | | 食事 | 出発時にコンビニにて用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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