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| 集合場所・時間 | 10:00 藤野駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 藤野駅 - 10:40 岩戸山 - 11:10 小渕山 - 11:40 409m地点 - 11:55 鷹取山 12:15 - 12:45 沢井入口 - 13:30 上野原駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, ズボン, 靴, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, クマ鈴 |
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