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| 山行目的 | フリークライミングの練習 | | 集合場所・時間 | ひめじ別所駅9:00 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 9:30-> 15:00ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 60メートルロープ、ヌンチャク6本、環つきカラビナ5本、シューズ、ハーネス、チョーク、ATC、パス、120メートルスリング2本、ヘルメット、防寒着、ヘッドランプ、ツェルト、エマージェンシーキット、 |
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