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| 集合場所・時間 | 08:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 唐沢鉱泉 - 09:30 2201m地点 - 11:00 黒百合平 12:00 - 12:07 中山峠 - 14:07 東天狗 14:17 - 14:47 西天狗 14:57 - 15:27 東天狗 15:37 - 17:07 黒百合平（1泊）
05:30 黒百合平 - 05:37 中山峠 - 07:37 東天狗 - 08:52 中山峠 - 09:00 黒百合平 10:00 - 11:07 2201m地点 - 12:07 唐沢鉱泉 - 12:07 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, ピッケル, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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