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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 富士見高原ゴルフ場 04:00 → 04:49 盃流し → 08:29 編笠山 → 08:46 青年小屋 → 09:33 西岳 → 11:22 不動清水 → 11:50 富士見高原ゴルフ場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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