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| 山行目的 | 冬山トレッキング | | 集合場所・時間 | 高峰高原ホテルの駐車場?
裏側のビジターセンターの登山者用駐車場を利用? | 行動予定
（自由記述） | 08:30 車坂峠 - 10:10 トーミの頭 10:40 - 11:00 黒斑山 12:00 - 12:15 トーミの頭 12:35 - 13:25 1985m地点 13:45 - 13:55 車坂峠 | | 食事 | （携行昼食）パン×2・インスタントラーメン
（携行食）チョコレート、エナジーゼリー他
（下山後）弁当 | | その他 | 【下山後温泉】
高峰高原ホテル（500円）?
ホテル内のWC利用? |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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