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| 山行目的 | 岩トレ | 行動予定
（自由記述） | 高岩登山口 08:30 → 09:44コル → 10:08高岩雄岳 → 10:21コル → 11:37高岩八風平登山口 → 12:07高岩登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時 日和田RTCもしくはエナジークライミング浦和 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ハーネス, 雨具, ファーストエイドキット, ヘッドランプ, ストック, コンパス, 高度計, 山と高原地図（西上州, レインウェア, 環付カラビナ×２, カラビナ×２, 120cmスリング×2, 60cmスリング×２, PAS, プルージック, 確保器, 水, 食事（1食）, 行動食 | | 共同装備品 | ロープ50m, ツェルト |
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