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| 山行目的 | 腹ごなし | | 集合場所・時間 | 精進湖駐車場11：00 | 行動予定
（自由記述） | １月２０日11：00駐車場-13：00三方分山頂上-15：00駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 往復ルート
| | 注意箇所・注意点 | アイゼン携帯 | | 食事 | おにぎり、お茶 | | 計画書の提出先・場所 | 駐車場登山ポスト | | その他 | 雨天中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 上記の物, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 無し |
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