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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 5：00小牧IC近く集合・出発 | 行動予定
（自由記述） | モンデウススキー場7：30〜10：30位山11：00〜13：00モンデウススキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 注意箇所・注意点 | スノーシュー ワカン | | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | スキー場で提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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