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| 山行目的 | 歩き始めの雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 07:30 奥岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 奥岳登山口 - 09:09 勢至平分岐 09:19 - 10:25 峰の辻 - 10:52 安達太良山 - 10:58 乳首 11:18 - 11:23 安達太良山 - 11:45 峰の辻 - 12:18 くろがね小屋 13:18 - 13:51 勢至平分岐 - 15:08 奥岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 雪、凍結に注意 | | 食事 | 行動食、パン | | 計画書の提出先・場所 | 実家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, フリース, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, 軽アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, カメラ, ガスバーナー, ガス缶, 携帯トイレ |
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