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| 集合場所・時間 | 09:00 武蔵五日市駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 元郷 - 11:27 臼杵山（昼食） 11:57 - 13:15 荷田子峠 - 14:20 瀬音の湯 15:20 - 15:29 十里木（バス）ー15:50武蔵五日市駅 | | 食事 | 各自用意 | | その他 | 下山後温泉に瀬音の湯へ。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 半袖インナー, 長袖シャツ, ズボン, タイツ, 靴下, 雨具, 手袋, 防寒着, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 帽子, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, 時計, タオル | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, ガイド地図 | | 装備備考 | スパッツ,チェーンスパイクは部活の備品を用意します。 |
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