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| 山行目的 | 体力測定！再検査ｗ | 行動予定
（自由記述） | 01:00 林道ゲート - 01:19 三股 - 03:15 まめうち平 03:45 - 07:21 大滝山北峰 - 07:23 大滝山荘 07:53 - 07:57 大滝山 - 08:00 大滝山荘 - 08:03 大滝山北峰 - 09:26 蝶ヶ岳 - 09:30 蝶ケ岳ヒュッテ - 09:49 横尾分岐 - 10:03 蝶槍 - 10:13 横尾分岐 - 10:35 蝶ケ岳ヒュッテ 11:35 - 13:07 まめうち平 - 14:12 三股 | | 緊急時の対応・ルート | 体力次第で蝶ヶ岳ピストン | | 注意箇所・注意点 | よく行く山でも油断禁物 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（長野県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 主食, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, スマートフォン, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル |
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