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| 山行目的 | レジャー | | 集合場所・時間 | ソロ
朝7時清滝駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 清滝 - 07:32 185m地点 07:42 - 09:12 サカサマ峠 09:42 - 10:22 856m地点 10:32 - 10:42 愛宕神社 11:42 - 12:12 水尾分かれ 12:32 - 14:02 清滝 | | 食事 | 昼食1食分、行動食1食分、非常食1食分 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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