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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯IC | 行動予定
（自由記述） | 7：00 久手牧場
8：45 夫婦松
10：15 スカイラインカーブ（標高2290ｍ）
11：30 大崩山
12：00 大崩山北尾根（標高2365ｍ）
12：15 ・2365北東面（標高2200ｍ）
13：00 大崩山北尾根（標高2365ｍ）
13：15 スカイラインカーブ（標高2270ｍ）
13：45 夫婦松
14：30 久手牧場
| | 緊急時の対応・ルート | 乗鞍スカイライン | | 注意箇所・注意点 | 大崩山北尾根上・2365北東面の雪崩 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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