| 山行目的 | アイス練習・バリエーション | | 集合場所・時間 | 9日仕事が終わり次第、中川宅に集合して出発（中川、細田）
10日八ヶ岳周辺の駅にて山本くんと合流 | 行動予定
（自由記述） | 9日：米子〜八ヶ岳
10日：赤岳山荘〜赤岳鉱泉（テント泊）
11日：赤岳鉱泉〜小同心クラック〜赤岳山荘〜米子 | | 食事 | 行動食各自。10日夜11日朝は中川が準備。 | | 計画書の提出先・場所 | 各自所属の山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | アックス×2, 捨て縄×1, 縦爪アイゼン, ハーネス, (スリング120+カラビナ)×2, (スリング60+カラビナ)×2, ビレイ器, 環付カラビナ×2, プルージック+環付×1, シュラフ, マット, 行動食, グローブ, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 帽子, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, サングラス, ナイフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ダブルロープ（中川・山本）×2, クイックドロー×8（中川×4・山本×4）, マイクロカム0.1〜0.4（中川）×4, マイクロカム×2（山本）, アイススクリュー×8（中川×4, 山本×4）, ガスカートリッジ250G×2（中川, 山本）, NCCテント（中川）, 夜朝食料（中川） |
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