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| 山行目的 | 山梨百 | | 集合場所・時間 | 05:00 観音平 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 観音平 - 06:12 雲海展望台 - 07:12 押手川 - 08:54 編笠山 - 09:18 青年小屋 - 11:06 権現小屋 - 11:54 三ッ頭 - 13:06 木戸口公園 - 14:18 八ヶ岳神社 - 15:12 観音平 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、かがりび山の会（千葉労山） | | その他 | 山と高原地図のCTｘ1.2で計画。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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