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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 天覧山麓 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 天覧山下 - 11:20 展望台 - 12:00 多峯主山 12:30 - 13:15 158m地点 - 14:10 久須美坂 - 15:20 東峠（長尾坂） - 15:55 天覚山 - 16:25 東吾野駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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