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| 山行目的 | 梅雨時の池塘散策 | | 集合場所・時間 | 集合：荻窪駅 06:00
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 和田小屋 - 09:34 六合目 - 10:19 下ノ芝 - 11:27 小松原分岐 11:37 - 11:45 田代分岐 - 11:49 神楽ケ峰 12:09 - 12:24 雷清水 - 13:31 苗場山 13:41 - 14:26 雷清水 - 14:52 神楽ケ峰 - 14:55 田代分岐 - 15:02 小松原分岐 15:12 - 15:51 下ノ芝 - 16:17 六合目 - 16:37 和田小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 和田小屋 | | 注意箇所・注意点 | ※山頂直下には残雪（雪渓など）の可能性があります。
※チェーンスパイクか軽アイゼンと防寒着を必ず持参してください。 | | 食事 | 昼食は各自で用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ |
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