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| 集合場所・時間 | 4時黒滝道の駅
車1台を母公堂駐車場にデポ
1台でモジキ谷取水口（翌日回収）
| | その他 | 洞川キャンプ場のバンガローを予約？ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘルメット |
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ゼルプスト |
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| 共同装備品 |
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備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ザイル20m |
2 |
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カム |
3 |
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捨て縄 |
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カラビナ |
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