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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 07：33奥多摩駅バス（小菅行）
08：00小河内神社
09：00イヨ山
10：00ヌカザス山
10：50鶴峠分岐
11：25三頭山
休憩
12：30三頭山
14：00西原峠
15：00仲の平〜数馬の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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飲料 |
2L |
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ティッシュ |
2 |
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バンドエイド |
2 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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カメラ |
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車 |
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