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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 明神峠 | 行動予定
（自由記述） | 明神峠 09:00→ 13:00鉄砲木ノ頭 → 13:30パノラマ台駐車場 → 14:00三国山ハイキングコース入口バス停 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 明神峠から三国峠 | | 食事 | 行動食、予備1食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, 渓流シューズ, 渓流スパッツ, トポ、ルート図 | | 共同装備品 | 30mロープ |
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