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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 04:00 別当出合 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 別当出合 - 05:50 中飯場 - 07:20 甚之助避難小屋 07:40 - 08:00 南竜道分岐 - 08:50 黒ボコ岩 - 09:00 2349m地点 - 09:20 室堂センター 09:40 - 10:20 御前峰 - 10:52 2579m地点 - 11:22 2579m地点 - 11:42 2579m地点 - 11:47 千蛇ヶ池分岐 - 12:17 室堂センター 12:37 - 12:47 2349m地点 - 12:57 黒ボコ岩 - 13:47 殿ヶ池避難小屋 14:07 - 14:57 別当坂分岐 - 15:57 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 時間(予定時刻オーバーなら撤退)・体調・天候によっては
途中撤退・御池巡、大汝省略・砂防新道で下山 | | 食事 | 行動食、昼食(調理しなくても取り敢えず食えるものも用意) | | 計画書の提出先・場所 | COMPASS | | その他 | 計画は実行するか未定(実行時はCOMPASSに提出) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, 携帯トイレ |
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