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| 集合場所・時間 | 柏原新道登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 柏原新道入口 - 06:20 ケルン - 08:50 種池山荘 - 09:47 中峰 - 10:25 種池山荘 - 12:15 ケルン - 13:10 柏原新道入口 | | 注意箇所・注意点 | 柏原新道は3箇所雪渓のトラバースあるが、踏み跡しっかりあり。種池山荘直前は雪渓を直登。種池山荘周辺は若干雪あるが、爺ヶ岳まではほぼ夏道 | | その他 | 下山後、薬師の湯（750円）…混雑無 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, カメラ, チェーンスパイク |
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